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DATOS DE LA SOLICUTUD DE CREDITO (con su asesor financiero)

Ciudad

Fecha (hoy)

Nombre Agencia

NIT de la Agencia

Monto solicitado

Plazo

Tasa (según lo aprobado)

Cuota Libranza (según lo aprobado)

Valor Libranza (según lo aprobado)

DATOS DEL CLIENTE SOLICITANTE

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Tipo de documento

Número de Identificación

Fecha de expedición

Ciudad expedición

Altura

Peso

Fecha de nacimiento

Ciudad nacimiento

Seleccione género

Estado civil

Personas a cargo

Tiene una enfermedad preexistente

Dirección residencia

Edificio - casa- apartamento

Barrio

Ciudad residencia

Departamento residencia

Teléfono residencia

Celular

Email personal

Estrato vivienda

Tiempo actual residencia (AÑOS)

Tipo de vivienda

CORRESPONDENCIA

¿Cómo desea consultar/recibir la información?

¿Autoriza el envío de mensajes al celular y/o email?

¿Desea que lleguen mensajes de las transacciones realizadas?

Si la pregunta anterior es afirmativa, indique el medio de envío

INFORMACION FINANCIERA DEL DEUDOR

Pagaduría solicitante

Tipo de empresa

Cargo actual

Fecha de ingreso

¿Sus recursos provienen de?

¿Depende económicamente de un tercero?

Dirección de la empresa

Email empresa

Seleccione CIIU

RELACION DE INGRESOS

Salario / Pensión

Honorarios / Comisiones

Detalle de otros ingresos

Total Ingresos (sumatoria)

EGRESOS Y GASTOS

Gastos familiares

Gastos arriendos

Otros créditos

Descuentos de nómina

Total Egresos (sumatoria)

ACTIVOS Y PATRIMONIO

Total activos

Total pasivos

El deudor es declarante de Renta?

DECLARACIONES DEL SOLCITANTE CON EL DECRETO 1674 DE 2016

¿Es contratista del Estado?

¿Algún vínculo familiar con un funcionario público?

¿Actualmente o en los últimos ha desempeñado cargos públicos?

¿Actualmente o en los últimos dos años ha desempeñado funciones directivas en el exterior?

¿Ha permanecido 31 días o mas del año en ncurso o 183 dias en 3 años en EEUU?

¿Soy poseedor de una Green Card en EEUU?

¿Recibo sumas de dinero, fijas u ocasionales de EEUU?

¿Recibo ingreso bruto procedente de la venta?

¿Soy ciudadano de los EEUU?

¿Soy residente fiscal en otro país?

Sus recursos provienen de:

INFORMACION DEL CONYUGE

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Seleccione tipo documento

Número identificación

Celular

¿su pareja ha desempeñado algún cargo público en 2 años?

¿Su pareja tiene vínculo familiar con un funcionario publico?

¿su pareja ha desempeñado funciones directivas en el exterior?

REFERENCIAS PERSONALES

PRIMERA REFERENCIA

Nombre

Direccion

Teléfono celular

SEGUNDA REFERENCIA

Nombre

Direccion

Teléfono celular

REFERENCIAS FAMILIARES
PRIMERA REFERENCIA

Nombre

Direccion

Teléfono celular

Parentesco

SEGUNDA REFERENCIA

Nombre

Direccion

Teléfono celular

Parentesco

FIRMA DEL SOLICITANTE

HUELLA

DOCUMENTOS SOPORTE EN QR

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